Auswertung und Angaben zu PASE persönliche Arbeits-Stuhl Evaluation
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Name Vorname Firma Adresse Stadt/Ort PLZ Fon: Fax: Natel: Ihr eMail: Benötigt Kopie: Name Adresse eMail Ihr Job: Ihre Hauptaktivität? ( z.B.Computerarbeit / Telefonie / CAD / … ) Wieviel Zeit verbringen Sie ? (Approximativ)ComputerSchreibenTelefonieanderes%%%%Sie arbeiten mit Computer –Monitor………..Grösse…………………Laptop…………Grösse………………….AlterGeschlechtGewichtGrösseA ……………cmHüft – bis KniegelenkB …………..cmKniegelenk bis BodenC ……………cmGesäss bis KniekehleD …………..cmBoden bis TischflächeE …………..cmSitzfläche b. SchulterF ………….. cm Absatzhöhe SchuheG …………..cmWölbung LWSLWS-Wölbung: O Flach O Medium O GrossBeschwerden:O Prävention / BeschwerdefreiO Halswirbel, NackenO Schultergelenk / SchultergürtelO LendenwirbelO Brustwirbel / BrustbeinO Steissbein / IschjasO OberschenkelO Ellbogen, Unterarm, HandgelenkO Kopf, AugenO Skoliose O Morbus BechterewO SchleudertraumaO sonstigesBeratung erwünscht:O bei mir / uns O bei FSGFür Terminvereinbarung:Tel:……………………………………………………….Natel:…………………………………………………… |