Auswertung und Angaben zu PASE persönliche Arbeits-Stuhl Evaluation

Welche Stuhl-Grösse ist Ihr Mass-Arbeitsstuhl  auf die Körperform dimensioniert, um optimale Unterstützung – mit Bewegung für  die entsprechende Person und Tätigkeit –  bereit stellen zu können.
 Name                                                                                       
 Vorname                                                                                        Firma                                                                                        Adresse                                                                                                                                                                                 Stadt/Ort                                                                                        PLZ                                                                                          Fon:                                                                                         Fax:  Natel:                                                                                         Ihr eMail:                                                                                         Benötigt Kopie:
 Name                                                                                         Adresse                                                                                         eMail                                                                                         Ihr  Job:                                                                                        Ihre Hauptaktivität? ( z.B.Computerarbeit / Telefonie / CAD / … )                                                                                                                             
Wieviel Zeit verbringen Sie ? (Approximativ)ComputerSchreibenTelefonieanderes%%%%Sie arbeiten mit Computer –Monitor………..Grösse…………………Laptop…………Grösse………………….AlterGeschlechtGewichtGrösse……………cmHüft – bis Kniegelenk…………..cmKniegelenk bis Boden……………cmGesäss bis Kniekehle…………..cmBoden bis Tischfläche…………..cmSitzfläche b. Schulter………….. cm
Absatzhöhe Schuhe…………..cmWölbung LWSLWS-Wölbung: O Flach   O Medium   O GrossBeschwerden:O Prävention / BeschwerdefreiO Halswirbel, NackenO Schultergelenk / SchultergürtelO LendenwirbelO Brustwirbel / BrustbeinO Steissbein / IschjasO OberschenkelO Ellbogen, Unterarm, HandgelenkO Kopf,  AugenO Skoliose        O Morbus BechterewO SchleudertraumaO sonstigesBeratung erwünscht:O bei mir / uns     O bei FSGFür Terminvereinbarung:Tel:……………………………………………………….Natel:……………………………………………………